اختلالات اضطرابی

گفته می­ شود که ما در “عصر اضطراب” زندگی می­کنیم (توئنج[۲]، ۲۰۰۰). باتوجه به اقتصاد بی­ثبات، جنگ، تهدیدهای تروریست، و شیوع دوباره بیماری­های مرگ­آور ممکن است این­طور به نظر آید که احساس امنیت ما کاهش یافته است. به­علاوه به نظر می­رسد که اضطراب یکی از شاخص­ترین واکنش­ها در عصر مدرن باشد: سطوح اضطراب در جمعیت­های متولدشده در طول ۵۰ سال گذشته پیوسته در حال افزایش است (توئنج، ۲۰۰۰). این افزایش میزان اضطراب باعث افزایش درک ما از جنبه­ های سازگارانه و ناسازگارانه آن شده است. به خصوص، مطالعه اشکال روانشناختی اضطراب (اختلالات اضطرابی) در ۲۰ سال گذشته خیلی افزایش یافته است (کاکس[۳] و همکاران، ۱۹۹۵؛ نورتون[۴] و همکاران، ۱۹۹۵).

نشان داده شده است که اختلالات اضطرابی با ناتوانایی­های عملکردی، کیفیت زندگی ضعیف، و افزایش هزینه­ های مراقبت سلامتی در ارتباط است، و برخی از اشکال آن در بیش از ۲۰% از جمعیت تجربه می­ شود (کسلر و همکاران، ۱۹۹۴). این یافته­ ها حاکی از یک نگرانی مهم در باب سلامت عمومی است. در پاسخ به اهمیت بالینی اضطراب، نظریه­هایی در مورد مکانیسم­های آسیب­شناختی آن به وجود آمده­اند و حمایت­های تجربی قابل ملاحظه­ای برای آنها شرح داده شده است (بارلو، ۲۰۰۲؛ کلارک، ۱۹۸۶؛ راپی[۵] و هیمبرگ[۶]، ۱۹۹۷). درمان­های نوظهور نیز گسترش یافته­اند که بطور خاص این مشکلات را خطاب قرار می­ دهند و نشان داده شده است که در درمان اختلالات اضطرابی و کاهش رنج کسانی که به این اختلالات مبتلا هستند، به اندازه کافی موثر هستند (بارلو و همکاران، ۲۰۰۰).

 

۲-۳: طبقه ­بندی اختلالات اضطرابی

فهرست اختلالات اضطرابی در “چهارمین نسخه راهنمای آماری و تشخیصی اختلالات روانی” (DSM-IV) شامل ۱۲ مورد زیر است: (۱) اختلال پانیک با بازار هراسی (آگورافوبیا)، (۲) اختلال پانیک بدون بازار هراسی، (۳) بازار هراسی بدون سابقه اختلال پانیک، (۴) هراس (فوبیا)­­های معین، (۵) هراس اجتماعی، (۶) اختلال وسواسی-اجباری، (۷) اختلال فشار روانی آسیب زاد، (۸) اختلال فشار روانی حاد، (۹) اختلال اضطرابی فراگیر، (۱۰) اختلال اضطرابی ناشی از بیماری طبی عمومی، (۱۱) اختلال اضطرابی ناشی از مواد، (۱۲) اختلال اضطرابی­ای که جای دیگر ذکر نشده باشد (NOS) (سادوک و سادوک، ۱۳۸۷). این طبقه در DSM-V نیز با همین نام قرار دارد. اما تفاوتی که وجود دارد این است که بسیاری از اختلالاتی که در DSM-IV-TR تحت عنوان اختلالات اضطرابی مطرح شده‌اند در راهنمای جدید در بین طبقات مجزای اختلالات اضطرابی، اختلالات وسواسی- عملی و اختلالات مرتبط با آن، و اختلالات مرتبط با سانحه و عوامل تنش‌زا، توزیع شده‌اند.

۲-۴: اختلال اضطراب اجتماعی (هراس اجتماعی)

هنگامی که اختلال اضطراب یا هراس اجتماعی، برای اولین بار به عنوان یک اختلال روانی در “سومین نسخه راهنمای آماری و تشخیصی اختلالات روانی” (DSM-III) توسط “انجمن روانپزشکی امریکا” (APA[7]) (APA، ۱۹۸۰) مطرح گردید، ویژگی اصلی آن، ترس از ارزیابی در موقعیت­های عملکردی (یا موقعیت­هایی که دربرگیرنده مشاهده و مداقه توسط دیگران هستند) بود و بعد از آن هم در DSM-III-TR و DSM-IV (APA، ۱۹۹۴) تعریف آن به ترس در موقعیت­های تعامل اجتماعی گسترش یافت (سافرن[۸] و همکاران، ۱۹۹۹ به نقل از عطری­فرد، ۱۳۹۲). لازم به توضیح است که جدیدترین بازنگری این معیارها در سال ۲۰۱۱ بر اساس معیارهای پیشنهادی گروه تحقیقاتی APA برای تدوین DSM-V انجام شده است. البته سازمان بهداشت جهانی (WHO) نیز از اختلال مذکور در طبقه ­بندی­های بین المللی بیماری­ها یاد کرده که آخرین آنها در نسخه ۲۰۱۰ از “دهمین طبقه ­بندی بین المللی بیماری­ها” (ICD-10) (WHO، ۲۰۱۰) آمده است (عطری­فرد، ۱۳۹۲). لازم به ذکر است که آنچه در تعاریف موجود در مورد اختلال اضطراب اجتماعی چشمگیر است، تغییرپذیری در وسعت و شدت اختلال است و می ­تواند با ویژگی­های تحولی، مزمن بودن، و ناتوانی مشخص شود، طوری که بعضی از افراد فقط از موقعیت­های عملکردی معین (مثل صحبت کردن در جمع، خوردن چیزی در رستوران، استفاده از توالت عمومی، نوشتن در حالی که دیگران دارند او را مشاهده می­ کنند) می­ترسند؛ در حالی که دیگران گستره وسیعی از ترس­ها را که ممکن است شامل موقعیت­های عملکردی و ترس­های تعاملی باشد نشان دهند (مثل  ملاقات افراد جدید، رفتن به قرار ملاقات، نه گفتن به تقاضاهای غیرمعمول) (هافمن[۹] و اوتو[۱۰]، ۲۰۰۸).

[۱] Anxiety Disorders

[۲] Twenge, J. M.

[۳] Cox, B. J.

[۴] Norton, G. R.

[۵] Rapee, R. M.

[۶] Heimberg, R. G.

[۷] American Psychiatric Association

[۸] Safren, S. A.

ملاک­های تشخیصی اضطراب اجتماعی در DSM – IV– TR

در ملاک­های تشخیصی DSM – IV– TR در مورد جمعیت هراسی موارد زیر ذکر شده است:

الف) ترس شدید و دائم از حداقل یک موقعیت جمعی یا عملکردی که در آن فرد در برابر چشمان افرادی ناآشنا واقع شود یا احتمال آن باشد که دیگران او را موشکافی کنند و در چنین موقعیتی فرد بترسد به گونه­ای رفتار کند (یا علائم اضطرابی از خود نشان دهد) که تحقیر یا شرمنده گردد.

ب) مواجهه با موقعیت جمعی هراس­آور تقریباً همیشه اضطراب­انگیز باشد، این اضطراب می ­تواند به شکل حمله پانیکی درآید که وابسته به موقعیت مذکور است یا موقعیت مذکور آن را برمی­انگیزد.

پ) خود فرد بداند که ترسش افراطی یا نامعقول است.

ت) فرد از موقعیت هراس­آور جمعی یا عملکردی مذکور اجتناب کند و در غیر این صورت، با اضطراب یا رنج و عذاب شدید آن را تحمل کند.

ث) اجتناب، انتظار اضطراب­آلود یا رنج و عذابی که در موقعیت­های هراس­آور جمعی یا عملکردی مذکور روی می­دهد، به نحو چشمگیری مخل روال عادی زندگی فرد، کارکردهای شغلی (یاتحصیلی)اش، یا فعالیت­ها و روابط اجتماعی­اش باشد یا فرد از بابت ابتلا به چنین فوبیایی در رنج و عذاب فراوانی به سر برد.

ج) در افراد زیر ۱۸ سال حداقل شش ماه طول کشیده باشد.

ح) درصورت وجود یک بیماری طبی عمومی یا یک اختلال روانی دیگر، ترسی که در ملاک الف ذکر شد ربطی به آن نداشته باشد، مثلاً ترس فرد از لکنت، رعشه­ای که در بیماری پارکینسون وجود دارد، یا نشان­دادن رفتار تغذیه­ای نابهنجاری نباشد که در بی­اشتهایی عصبی یا پراشتهایی عصبی وجود دارد (سادوک و سادوک، ۱۳۸۷).

 

۲-۶: ملاک های تشخیصی اضطراب اجتماعی در ICD-10

الف) یکی از دو علامت زیر باشد:

• ترسی برجسته از اینکه فرد کانون توجه واقع شود یا به گونه­ای رفتار کند که موجب شرمندگی یا تحقیر او شود.
• اجتناب برجسته از کانون توجه واقع­شدن یا موقعیت­هایی که در آنها می­ترسد به گونه ای رفتار کند که موجب شرمندگی یا تحقیر وی شود.

این ترس­ها در موقعیت­های اجنماعی نظیر غذاخوردن یا صحبت­کردن در جمع، مواجهه با آشنایان در جمع، ورود یا حضور در گروه­های کوچک (مثل مهمانی، ملاقات، کلاس درس) تظاهر می­یابد.

ب) از زمان شروع اختلال در مواقعی حداقل دو تا از علائم اضطراب در موقعیت هراس­آور همراه با حداقل یکی از علائم زیر تظاهر یافته باشد:

(۱) سرخی چهره یا تکان

(۲) ترس از استفراغ­کردن

(۳) احساس فوریت دفع یا ترس از تخلیه غیرارادی ادرار یا مدفوع

پ) رنج هیجانی چشمگیری به دلیل اجتناب یا علائم بوجود آمده باشد و فرد خود بداند که این اجتناب یا اضطراب، نامعقول یا افراطی است.

ت)علائم فقط یا اغلب در موقعیت­های هراس آور مزبور یا در صورت احتمال پیدایش آن موقعیت­ها وجود داشته باشد.

ث) رایج­ترین نکته­ای که برای کنار­گذاشتن سایر تشخیص­ها باید به کار رود: علائم فهرست­شده در معیارهای “الف” و “ب” در نتیجه هذیان، توهم یا اختلالات دیگری نظیر اختلالات روانی-عضوی، اسکیزوفرنی و اختلالات مرتبط با آن، اختلالات خلقی (عاطفی) یا اختلال وسواسی-اجباری بوجود نیامده باشد و ثانویه به عقاید فرهنگی نیز نباشد (سادوک و سادوک، ۱۳۸۷).

 

۲-۷: شیوع

اضطراب اجتماعی یک اختلال نسبتا رایج است که ۷ تا ۱۳% افراد در جوامع غربی در طول زندگی­شان به آن مبتلا هستند (فرماک، ۲۰۰۲). مطالعه­ای توسط محمدی و همکاران (۲۰۰۶) نیز برای بررسی شیوع SAD در نمونه ۲۵۱۸۰ نفری غیربالینی ۱۸ سال به بالای ساکن مناطق شهری و روستایی ایرانی انجام شده است که نتایج آن بیانگر میزان ۸۳/۰ درصدی این اختلال در جمعیت ایرانی است که ونزل (۲۰۱۰) اظهار می­دارد که این نتایج نسبت به نتایج مشابه در جوامع غربی بیانگر شیوع پایینی است که باید مورد وارسی و توجه قرار گیرد. در این راستا محمدی و همکاران (۲۰۰۶) اظهار می­دارند که نتایج مطالعه­شان می ­تواند ناشی از این باشد که پاسخ ­دهندگان در افشاکردن پریشانی هیجانی برای مصاحبه­گران احساس راحتی نکرده ­اند و پریشانی هیجانی در فرهنگ ایرانی با جسمانی­کردن ابراز می­ شود زیرا چنین روشی برای جامعه و خانواده قابل قبول­تر است. با این حال باید توجه نمود که در راستای شیوع اضطراب اجتماعی در جوامع غربی، چنین استدلالی نیازمند وارسی و دقت بیشتری است و به سادگی نمی تواند نرخ شیوع پایین اضطراب اجتماعی را در تحقیق یاد شده تبیین کند. شاید پژوهش های دیگر نتایج جدیدی را آشکار سازند.

 

۲-۸: سیر و پیش­آگهی

اطلاعات اخذشده از جمعیت‌های بالینی در مورد دوره‌های ابتدایی هراس اجتماعی به روشنی مشخص کرده‌اند که هراس اجتماعی، اختلالی است با شروع زودرس که به طور معمول در میانه نوجوانی شروع می‌شود (راپی، ۱۹۹۵؛ به نقل از راپی و اسپنس، ۲۰۰۴) شروع هراس اجتماعی به طور معمول در اواسط نوجوانی و گاهی با سابقۀ بازداری اجتماعی یا کمرویی در دوران کودکی همراه است (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱)، به طوریکه چندین مطالعه نشان داده که اکثر افراد مبتلا به هراس اجتماعی شروع مشکل خود را قبل از ۱۸ سالگی با میانگین سنی شروع ۱۰ تا ۱۳ سالگی گزارش می‌دهند ( اوتو[۱] و همکاران، ۲۰۰۱). شروع اختلال ممکن است به طور ناگهانی و به دنبال یک تجربۀ تنش­زا یا تحقیر­کننده، یا احتمال دارد تدریجی باشد. سیر هراس اجتماعی اغلب پیوسته و مداوم است. طول مدت آن بیشتر برای تمام عمر است، ولی ممکن است شدت این اختلال در بزرگسالی کاهش یابد یا تغییر کند (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱).

 

۲-۹: اختلالات همراه

بطور کلی مطالعات نشان می­ دهند که در حدود ۵۰-۸۰% افراد دارای اختلال اضطراب اجتماعی، حداقل یک اختلال روانی دیگر هم دارند که نوعا اختلالات اضطرابی دیگر، افسردگی یا سوء مصرف مواد است (مورتبرگ[۲]، ۲۰۰۶). در مواردی هم که بیش از یک اختلال وجود دارد، اضطراب اجتماعی معمولا ابتدا ظاهر شده است (مگی و همکاران، ۱۹۹۶؛ راپی و اسپنس[۳]، ۲۰۰۴؛ اشنیر و همکاران، ۱۹۹۲؛ ویتچن و فهم، ۲۰۰۳).

از ۵ مطالعه­ای که بر اساس معیارهای DSM-IV، همراهی اختلال اضطراب اجتماعی را با سایر اختلالات در بزرگسالی بررسی کرده ­اند، ۳ مطالعه در نمونه­های جامعه[۴] اجرا شده ­اند (ونزل[۵]، ۲۰۱۰). این مطالعات عبارتند از مطالعه لامپه[۶] و همکاران (۲۰۰۳)، گرنت[۷] و همکاران (۲۰۰۵)، و فهم و همکاران (۲۰۰۸). دو مطالعه دیگر که در نمونه­های بالینی انجام شده ­اند، بررسی براون[۸] و همکاران (۲۰۰۱) و کاشدان و همکاران (۲۰۰۶) می­باشند. در مجموع، مطالعات نشان می­ دهند که بین ۵۰ تا ۷۰% افراد دارای تشخیص فعلی SAD، با اختلال اضطرابی کنونی دیگر و بین ۳۸ تا ۶۵% افراد دارای تشخیص فعلی SAD، با یک اختلال خلقی کنونی دیگر تشخیص داده شده ­اند (عطری­فرد، ۱۳۹۲). در ارتباط با سوء مصرف مواد نیز، مطالعات انجام­شده در نمونه­های بالینی و غیربالینی نشان می­دهد که بین ۶/۲ تا ۷/۱۶% افراد همراه با تشخیص فعلی SAD، دارای تشخیص سوء مصرف مواد/الکل و وابستگی به مواد/الکل هستند (براون و همکاران، ۲۰۰۱؛ لامپه و همکاران، ۲۰۰۳؛ گرنت و همکاران، ۲۰۰۵؛ کاشدان و همکاران، ۲۰۰۶؛ فهم و همکاران، ۲۰۰۸).

البته غیر از اختلالات مورد بحث که بدان پرداخته شد، به نظر می­رسد که اختلالات دیگری نیز با SAD همراه باشند که در پیشینه پژوهشی نسبت به موارد مذکور، کمتر به آنها توجه شده است و از بین آنها می­توان به اختلالات خوردن (بطور مثال سوینبورن[۹] و تویز[۱۰]، ۲۰۰۷)، اختلال بدشکلی بدنی (بطور مثال کولز[۱۱] و همکاران، ۲۰۰۶)، اختلال دوقطبی (بطور مثال ریمر[۱۲] و همکاران، ۲۰۰۱؛ تامام[۱۳] و اوزپویراز[۱۴]، ۲۰۰۲)، روانپریشی (مازه[۱۵] و همکاران، ۲۰۰۹؛ سیاپارلی و همکاران، ۲۰۰۷) اشاره کرد. همچنین نشان داده شده است که اختلال اضطراب اجتماعی با میزان فزاینده تلاش­ های خودکشی، عملکرد شغلی و تحصیلی مختل، سلامت پزشکی مختل، رفتارهای جوینده سلامتی فزاینده، عملکرد استخدامی ضعیف، کیفیت زندگی ضعیف در حوزه ­های مختلف، و تعامل و حمایت اجتماعی کاهش­یافته مرتبط بوده است (دیویدسون و همکاران، ۱۹۹۳؛ استین و همکاران، ۲۰۰۰؛ استین و کین، ۲۰۰۰؛ به نقل از مورتبرگ، ۲۰۰۶).

در آخر ذکر این نکته الزامی است که در ارتباط با تظاهرات بین فرهنگی اختلالات همراه با SAD، اعتقاد بر وجود الگوهای متفاوت در کشورهای غربی و شرقی هست که چنین پدیده­ای می ­تواند ناشی از مکانیسم­های اجتماعی-فرهنگی باشد که بر تظاهرات و جریان اختلالات روانشناختی از جمله SAD موثر است (ونزل، ۲۰۱۰).

۲-۱۰: تشخیص افتراقی

مبتلایان به حمله‌های وحشت‌زدگی و اجتناب اجتماعی توأم، گاهی دشواری تشخیصی بالقوه‌ای را ایجاد می‌کنند. از لحاظ نشانۀ اصلی، اختلال وحشت‌زدگی همراه با گذر هراسی بر حسب شروع اولیۀ حمله‌های وحشت‌زدگی غیرمنتظره و به دنبال آن اجتناب از موقعیت‌های مختلف به تصور اینکه ممکن است عامل راه­انداز حمله‌های وحشت‌زدگی باشند، مشخص می‌شود. اگر چه در اختلال وحشت‌زدگی به دلیل ترس از مشاهده شدن در حین رخداد حملۀ وحشت‌زدگی ممکن است از موقعیت‌های اجتماعی اجتناب شود، ولی اختلال وحشت‌زدگی برحسب حمله‌های وحشت‌زدگی غیرمنتظره که به موقعیت‌های اجتماعی محدود نمی‌گردد، مشخص می‌شود، و زمانی که فقط ترس اجتماعی از مشاهده شدن در حین رخداد حملۀ وحشت‌زدگی وجود دارد، تشخیص هراس اجتماعی مطرح نمی­ شود. از لحاظ نشانۀ اصلی، هراس اجتماعی برحسب اجتناب از موقعیت‌های اجتماعی بدون حمله‌های وحشت‌زدگی غیرمنتظرۀ برگشت کننده مشخص می‌شود. وقتی حمله‌های وحشت‌زدگی روی می‌دهند، آنها به شکل حمله‌های وحشت‌زدگی وابسته به موقعیت یا با زمینۀ موقعیتی ظاهر می‌شوند. برخی موارد بالینی بین این نمونه­های اصلی قرار می‌گیرند و برای انتخاب مناسب­ترین تشخیص مستلزم قضاوت بالینی هستند. برای نمونه، فردی که قبلاً ترس از صحبت­کردن در جمع نداشته در زمان صحبت دچار حملۀ وحشت‌زدگی می‌شود و شروع به ترسیدن از این کار می‌کند. اگر این فرد متعاقباً حمله‌های وحشت‌زدگی را فقط در موقعیت‌های عملکرد اجتماعی داشته باشد (حتی اگر کانون ترس بر وحشت‌زدگی متمرکز باشد)، در این صورت تشخیص هراس اجتماعی ممکن است مناسب باشد. با این حال، اگر حمله‌های وحشت‌زدگی غیرمنتظره ادامه یابند، در این حالت تشخیص اختلال وحشت‌زدگی همراه با گذرهراسی مطرح خواهد شد. اگر هم ملاک‌های تشخیصی هراس اجتماعی و هم اختلال وحشت‌زدگی وجود داشته باشند، هر دو تشخیص ممکن است مطرح شوند (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱).

اجتناب از موقعیت‌ها به دلیل ترس از تحقیر احتمالی، در هراس اجتماعی بسیار بارز است، اما گاهی ممکن است در اختلال وحشت‌زدگی همراه با گذرهراسی و گذرهراسی بدون سابقۀ اختلال وحشت‌زدگی نیز روی دهد. موقعیت­های اجتناب­شده در هراس اجتماعی محدود به موقعیت‌هایی است که فرد در معرض توجه احتمالی دیگران قرار دارد. ترس‌های گذر هراسی بدون سابقۀ اختلال وحشت‌زدگی معمولاً شامل مجموعه‌ای مشخص از موقعیت‌ها است که احتمال دارد فرد در معرض توجه دیگران باشد یا نباشد (تنهابودن در خانه یا در خارج از خانه؛ رفتن روی پل یا واردشدن به آسانسور؛ مسافرت با اتوبوس؛ قطار، اتومبیل، یا هواپیما). نقش همراه نیز ممکن است در تمییز هراس اجتماعی از گذرهراسی (همراه با و یا بدون اختلال وحشت‌زدگی) سودمند باشد. معمولاً، مبتلایان به اجتناب ناشی از گذرهراسی در زمان واردشدن به یک موقعیت ترس‌آور، ترجیح می‌دهند در کنار یک همراه باشند، در حالی که مبتلایان به هراس اجتماعی ممکن است اضطراب انتظاری قابل ملاحظه‌ای داشته باشند، اما در زمان تنهایی به طور مشخص دچار حمله‌های وحشت‌زدگی نمی‌شوند. یک فرد مبتلا به هراس اجتماعی که از فروشگاه‌های شلوغ می‌ترسد با همراه یا بدون همراه احساس موردتوجه­بودن می‌کند و ممکن است بدون ناراحتی اضافی از اینکه مورد توجه همراهش است اضطراب کمتری احساس نماید (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱).

اگرچه شرمندگی یا تحقیر ممکن است در اختلال اضطراب فراگیر یا هراس مشخص، وجود داشته باشد (شرمندگی دربارۀ ضعف­کردن هنگام دادن خون)، ولی این امر کانون اصلی ترس یا اضطراب فرد نیست. کودکان مبتلا به اضطراب فراگیر نگرانی‌های افراطی دربارۀ کیفیت عملکردشان دارند و این نگرانی‌ها حتی هنگامی که به وسیلۀ دیگران ارزیابی نمی‌شوند، وجود دارند، در حالی که در هراس اجتماعی اساساً ارزیابی­شدن به وسیلۀ دیگران عامل اصلی اضطراب است (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱).

در اختلال فراگیر رشد و اختلال شخصیت اسکیزوئید از موقعیت‌های اجتماعی به دلیل عدم علاقه به برقراری ارتباط با دیگران اجتناب می‌شود. برعکس، مبتلایان به هراس اجتماعی توانایی برقراری روابط اجتماعی با افراد آشنا را داشته و به آنها علاقه نشان می‌دهند. برای تأیید تشخیص هراس اجتماعی در کودکان باید حداقل یک رابطۀ اجتماعی متناسب با سن، با فردی غیر از اعضای خانوادۀ خود وجود داشته باشد (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱).

اختلال شخصیت اجتنابی از نظر برخی ویژگی‌ها مشابه هراس اجتماعی است و به ظاهر همپوشی گسترده‌ای با هراس اجتماعی تعمیم یافته دارد. اختلال شخصیت اجتنابی ممکن است نوع شدید هراس اجتماعی تعمیم یافته باشد، یعنی از نظر کیفی متمایز نیست. در مورد افراد دچار هراس اجتماعی تعمیم­یافته تشخیص اضافی اختلال شخصیت اجتنابی باید در نظر گرفته شود (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱).

هراس اجتماعی و اجتناب از موقعیت‌های اجتماعی ویژگی‌های همراه بسیاری از اختلال‌های روانی دیگر هستند (اختلال افسردگی عمده، اختلال افسرده‌خویی، اسکیزوفرنیا، اختلال بدشکلی بدن). اگر نشانه‌های هراس اجتماعی یا اجتناب فقط در جریان سیر یک اختلال روانی دیگر روی دهند و برحسب آن بهتر قابل توجیه باشند، تشخیص اضافی هراس اجتماعی گذاشته نمی‌شود (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱).

مبتلایان به هراس اجتماعی ممکن است در برابر بدترشدن هراس اجتماعی و اجتناب مرتبط با یک بیماری جسمانی یا یک اختلال روانی همراه با نشانه‌های بالقوه شرمنده‌ساز، آسیب‌پذیر باشند (رعشه در بیماری پارکینسون، لکنت زبان، رفتار غذاخوردن غیرعادی در بی­اشتهایی عصبی، فربهی، لوچی، اثر زخم در چهره). با این حال، اگر اضطراب و اجتناب اجتماعی به نگرانی دربارۀ بیماری جسمانی یا اختلال روانی محدود باشند، طبق تعریف، تشخیص هراس اجتماعی مطرح نمی شود. اگر اجتناب اجتماعی از لحاظ بالینی قابل ملاحظه است، تشخیص جداگانۀ اختلال اضطرابی که به گونه‌ای دیگر مشخص نشده ‌است ممکن است مطرح شود (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱).

اضطراب عملکرد، وحشت از صحنۀ نمایش، و کمرویی در موقعیت‌های اجتماعی که افراد ناآشنا حضور دارند، شایع هستند و نباید به عنوان هراس اجتماعی تشخیص داده ‌شوند مگر اینکه اضطراب یا اجتناب به اختلال قابل ملاحظۀ بالینی یا پریشانی آشکار منجر شود. کودکان، به ویژه زمانی که با افراد ناآشنا برخورد می‌کنند معمولاً دچار هراس اجتماعی می‌شوند. زمانی باید تشخیص هراس اجتماعی در کودکان مطرح شود که هراس اجتماعی در محیط‌های همراه با همسالان نیز دیده شود و به مدت حداقل ۶ ماه دوام یابد (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱).

[۱] Otto, M. W.

[۲] Mörtberg, E

[۳] Spence, S. H.

[۴] community

[۵] Wenzel, A.

[۶] Lampe, L.

[۷] Grant, B. F.

[۸] Brown, T. A

[۹] Swinbourne, J. M

[۱۰] Touyz, S. W.

[۱۱] Coles, M. A

[۱۲] Rihmer, Z.

[۱۳] Tamam, L

[۱۴] Ozpoyraz, N

[۱۵] Mazeh, D

[۱۶] Performance anxiety

تفاوت­های بین انواع فرعی تشخیصی

مطالعات دریافته­اند که نوع فرعی تعمیم­یافته هراس اجتماعی و APD با سطوح بالای اضطراب اجتماعی، کارکرد روانی اجتماعی کلی ضعیف، آسیب­شناسی کلّی بیشتر، اضطراب صفت بالا، و افسردگی مرتبط هستند ( به طور مثال، بون[۱] و همکاران، ۱۹۹۹؛ براون و همکاران، ۱۹۹۵؛ هربرت و همکاران، ۱۹۹۲؛ هولت و همکاران، ۱۹۹۲؛ تران[۲] و چمبلس[۳]، ۱۹۹۵؛ ترنر و همکاران، ۱۹۹۲). بنابراین، پیشنهاد شده است که این تشخیص­ها ممکن است که صرفاً تجلّی­های شدیدتر اضطرب اجتماعی را به طور فزاینده­ای بازنمایی کند که در پیوستاری از هراس اجتماعی خاص (غیرتعمیم­یافته) تا هراس اجتماعی تعمیم­یافته بدون APD ، و تا هراس اجتماعی تعمیم­یافته با APD قرار دارد (هافمن، a2000،؛ مک نیل، ۲۰۰۱). به هر حال، مطالعات دیگر پیشنهاد می­ کنند که تمام تفاوت­های بین این گروه­بندی­های تشخیصی به آسانی توسط شدت اضطراب اجتماعی نمی­تواند تبیین شود. این مطالعات، تفاوت گزارش­شده بین انواع فرعی تشخیصی را علاوه بر شدت بالینی، در تعدادی از متغیرهای مهم از جمله شیوع، ویژگی­های جمعیت­شناختی، ویژگی­های تحولی، پاسخ روانی فیزیولوژیکی طی مواجهه و پاسخ به درمان گزارش کرده ­اند (هافمن، هنریچز[۴]، و مسکوویچ، ۲۰۰۴) که در ادامه به طور مختصر آن­ها را مرور می­کنیم.

 

۲-۱۱-۲-۱: تفاوت بین انواع فرعی تشخیص بر اساس شیوع

بدون توجه به تفاوت در تعاریف عملیاتی GSP در بین مطالعات، پیشینه پژوهشی گزارش می­ کند که حداقل ۵۰% افراد دارای هراس اجتماعی، ملاک­های آن را برآورده می­ کنند. برای مثال، مانوزا[۵] و همکاران (۱۹۹۵) با ۱۲۹ بیمار دارای هراس اجتماعی مصاحبه کردند و تشخیص دادند که ۵۲% از آنها تشخیص GSP و ۴۸% آنها تشخیص NGSP دارند. به همین ترتیب، براون و همکاران (۱۹۹۵) که با ۱۰۸ بیمار دارای هراس اجتماعی مصاحبه کردند، دریافتند که ۳/۵۹% (۶۴=n) ملاک­های GSP (با و بدون APD) را برآورده کردند؛ ۹/۳۸% (۴۲=n) در NGSP  طبقه ­بندی شدند و تنها ۴/۷% (۸=n) به گروه فرعی"مجزا"ی هراس اجتماعی اختصاص داده شدند. این نتایج از ترس­های اساسی افراد مستقل بود. برای مثال، افراد دارای ترس اساسی صحبت­کردن در جمع، در بین طبقات به نسبت بازنمایی شدند. استین و همکاران (۱۹۹۶) ۴۹۹ فرد را با بهره گرفتن از تلفن، برای جمع­آوری اطلاعاتی درباره اپیدمولوژی اضطراب صحبت­کردن در جمع، سرند کردند. ۵% ملاک­های هراس اجتماعی را برآورده کردند، و ۵۳% از آنها احتمالاً از شکل تعمیم­یافته تر هراس اجتماعی رنج می­بردند (هافمن و همکاران، ۲۰۰۴).

 

۲-۱۱-۲-۲: تفاوت بین انواع فرعی تشخیص بر اساس ویژگی­های جمعیت­شناختی

مانوزا و همکاران (۱۹۹۵) گزارش کردند که دو- سوم بیماران دارای GSP و یک- سوم بیماران دارای NGSP هرگز ازدواج نکرده ­اند. بعضی مطالعات نیز گزارش کرده ­اند که افراد دارای GSP نسبت به افراد گروه فرعی باقی­مانده، تمایل به جوان­تر­بودن و داشتن وضعیت اجتماعی اقتصادی پایین­تری دارند (براون و همکاران، ۱۹۹۵؛ هیمبرگ و همکاران، ۱۹۹۰؛ لوین و همکاران، ۱۹۹۳). اما مطالعات دیگر، هیچ تفاوتی بین انواع فرعی با توجه به سن، جنسیت و وضعیت اجتماعی اقتصادی پیدا نکردند (هربرت و همکاران، ۱۹۹۲؛ هافمن و راث، ۱۹۹۶؛ هولت و همکاران، ۱۹۹۲؛ مانوزا و همکاران، ۱۹۹۵؛ مک نیل و همکاران، ۱۹۹۵؛ استمبرگر و همکاران، ۱۹۹۵).

 

۲-۱۱-۲-۳: تفاوت بین انواع فرعی تشخیص بر اساس شدت بالینی

مطالعات به طور هماهنگی گزارش کرده ­اند که افراد دارای GSP نسبت به نوع فرعی باقی­مانده، در مقیاس­های خودگزارش­دهی اضطراب اجتماعی نمره بالاتری گرفتند (استین و چاویرا[۶]، ۱۹۹۸) این مقیاس­ها عبارتند از: مقیاس ترس از ارزیابی منفی ([۷]FNE، واتسون[۸] و فرند[۹]، ۱۹۶۹)، مقیاس اجتناب و پریشانی اجتماعی ([۱۰]SADS ؛ واتسون و فرند، ۱۹۶۹)، (براون و همکاران، ۱۹۹۵؛ گلرنتر[۱۱] و همکاران، ۱۹۹۲؛ هیمبرگ و همکران، ۱۹۹۰؛ هافمن و راث، ۱۹۹۶؛ هولت و همکاران، ۱۹۹۲؛ ترنر و همکاران، ۱۹۹۲)، و پرسشنامه اضطراب و هراس اجتماعی ([۱۲]SPAI؛ ترنر و همکاران، ۱۹۸۹) (بُگلز و ریث[۱۳]، ۱۹۹۹؛ هافمن و راث، ۱۹۹۶؛ ترنر و همکاران، ۱۹۹۲). افرادی که هم دارای  GSP و هم دارای APD هستند نسبت به افراد طبقات باقی­مانده، تمایل دارند که بالاترین نمره را در این مقیاس­ها بگیرند (به طور مثال براون و همکاران، ۱۹۹۵) و احتمالاً با یکی از اختلال­های محور I مثل اضطراب تعمیم­یافته، افسردگی همبودی دارند و آسیب­شناسی کلی بیشتر (هربرت و همکاران، ۱۹۹۲؛ هولت و همکاران، ۱۹۹۲؛ هافمن و راث، ۱۹۹۶) و روان­آزردگی بیشتری (استمبرگر و همکاران، ۱۹۹۵) دارند. با این وجود، افراد دارای GSP نسبت به افراد گروه باقی­مانده، نوعاً خودشان را به خاطر هراس­شان، مختل­تر ارزیابی نمی­کنند، و این نشان می­دهد که نتایج نمی­تواند با تفاوت در شدت ذهنی بیماری تبیین شود (گلرنتر و همکاران، ۱۹۹۲).

[۱] Boone M.L.

[۲] Tran, G. Q

[۳] Chambless, D. L

[۴] Heinrichs,N

[۵] Mannuzza, S

[۶] Chavira, D. A

[۷] Fear of Negative Evaluation scale

[۸] Watson D

[۹] Friend R.

[۱۰] Social Avoidance and Distress Scale

[۱۱] Gelernter, C. S

[۱۲] Social Phobia and Anxiety Inventory

تفاوت بین انواع فرعی تشخیص بر اساس پاسخ­های روانی فیزیولوژیکی طی مواجهه

بعضی از گیج­کننده­ترین یافته­ ها درباره تفاوت­های انواع فرعی هراس اجتماعی، در آزمایش­هایی گزارش شده است که پاسخ­های روانی فیزیولوژیکی به تهدید اجتماعی را اندازه ­گیری کرده ­اند. حداقل ۵ مطالعه، انواع فرعی هراس اجتماعی را از لحاظ پاسخ روان فیزیولوژیکی به مواجهه مقایسه کرده ­اند (هافمن و همکاران، ۲۰۰۴). در اولین مطالعه، هیمبرگ و همکاران (۱۹۹۰) افراد دارای هراس اجتماعی که ترس­هایشان به موقعیت­های صحبت­کردن در جمع معطوف بود را با افرادی که ملاک­های GSP را برآورده می­کردند، مقایسه کردند. افرادی که تنها دارای ترس از صحبت­کردن در جمع بودند، نسبت به افراد دارای GSP، ضربان قلب بیشتری را به یک چالش رفتاری نشان می­دادند ولی اضطراب ذهنی کمتری را گزارش می­کردند. همانطور که نویسندگان هم تشخیص دادند، یکی از محدودیت­های عمده این مطالعه این بود که بررسی چالش رفتاری به طور فردی برای گروه دارای GSP متناسب بود و بنابراین برای همه افراد یکسان نبود. هیمبرگ و همکاران (۱۹۹۰) فرض کردند که افراد داری GSP هم اگر همه با همان موقعیت صحبت­کردن در جمع مواجهه شوند، ممکن است به طور مشابهی پاسخ دهند (هافمن و همکاران، ۲۰۰۴).

ترنر و همکاران (۱۹۹۲) افراد دارای هراس­های اجتماعی “مجزا” را با افراد دارای GSP و بدون APD و افراد دارای GSP و APD در میزان ضربان قلب ثبت­شده طی صحبت­کردن فی­البداهه مقایسه کردند. یافته­ ها، تفاوتی در میزان ضربان قلب در بین سه گروه نشان نداد. به هر حال، صحبت­کردن در جمع، نمی­تواند ترس اساسی همه شرکت­کنندگان باشد (ترس­های اصلی در مطالعه گزارش­نشده) (هافمن و همکاران، ۲۰۰۴).

در یک مطالعه تکراری از هیمبرگ و همکاران (۱۹۹۰)، لوین و همکاران (۱۹۹۳)، افراد دارای GSP و هراس اجتماعی مجزا را با گروه­های کنترل در میزان ضربان قلب، مقیاس­های ذهنی و اندازه ­گیری­های زیست شیمیایی از جمله اپی­نفرین و نوراپی­نفرین پلاسما مقایسه کردند. بدون شباهت به طرح هیمبرگ و همکاران، طرح لوین و همکاران، شامل یک تکلیف استاندارد صحبت­کردن در جمع بود. هماهنگ با یافته هیمبرگ و همکاران، افراد دارای هراس اجتماعی مجزا نسبت به افراد دارای GSP، طی صحبت­شان، ضربان قلب بالاتری را نشان دادند ولی اضطراب ذهنی کمتری را گزارش کردند. سطوح کاتکولامین پلاسما در گروه­ها تفاوتی نداشت و ضربان قلب ارتباط معناداری با سطوح کاتکولامین پلاسما نداشت. ما نتایج مشابهی را با یکی از مطالعات قبلی­مان پیدا کردیم (هافمن و همکاران، ۱۹۹۵). در این مطالعه، از افراد دارای GSP (و APD) ، افراد دارای NGSP (و بدونAPD) ، و گروه کنترل بدون اضطراب خواسته شد که در حالیکه پارامترهای قلبی عروقی، اندازه ­گیری­های رفتاری و اضطراب ذهنی­شان ثبت می­ شود، صحبتی را ارائه کنند. گروه GSP بالاترین نمره را روی مقیاس­های شدت هراس اجتماعی گرفتند. با این وجود، میزان ضربان قلب افراد دارای NGSP در پاسخ به مواجهه با صحبت­کردن در جمع، از همه بالاتر بود. بون و همکاران (۱۹۹۹) نیز این یافته­ ها را تکرار کردند (هافمن و همکاران، ۲۰۰۴).

 

۲-۱۱-۲-۵: تفاوت بین انواع فرعی تشخیص بر اساس پاسخ به درمان

بعضی مطالعات نشان می­ دهند که APD پیش ­بینی­کننده نتایج درمانی ضعیف است (الدن و کاپرئول[۱]، ۱۹۹۳؛ فسک[۲] و همکاران، ۱۹۹۶)، در حالی­که مطالعات دیگر این نتایج را تکرار نکرده ­اند (براون و همکاران، ۱۹۹۵؛ دریسن[۳] و آرنتز[۴]، ۱۹۹۸؛ هافمن، ۲۰۰۴؛ هافمن و همکاران، ۱۹۹۵؛ هوپ، هربرت، وایت[۵]، ۱۹۹۵؛ مرچ[۶]، جانسن[۷]، آرنتز، ۱۹۹۵، ون ولزن[۸]، امل­کپ[۹]، چُلینگ[۱۰]، ۱۹۹۷). نتایج ناهماهنگ مشابهی در مطالعاتی که نوع فرعی تعمیم­یافته را به عنوان پیش ­بینی­کننده نتیجه درمانی ضعیف بررسی کرده ­اند، گزارش شده است (براون و همکاران، ۱۹۹۵؛ گُرمن و همکاران، ۱۹۸۵؛ لیبوویتز و همکاران، ۱۹۹۲؛ ترنر و همکاران، ۱۹۹۲؛ یوهد[۱۱] و همکاران، ۱۹۹۱).

به طور خلاصه، نوع فرعی تعمیم­یافته هراس اجتماعی بندرت براساس ملاک­های مبهم DSM  درباره تعداد و نوع موقعیت­های اجتماعی ترس­آور، تعریف می­ شود. در نتیجه، محققان مجاز شدند که معیارهای طبقه ­بندی خودشان را که احتمالاً در ناهماهنگی­های یافت­شده در پیشینه پژوهشی مؤثر است، ابداع کند. بنابراین، تنها اگر محققان مختلف از تعاریف عملیاتی متفاوتی برای انواع فرعی تشخیصی استفاده کنند، مقایسه مطالعات مختلف، اگر بی­معنا نباشد، مشکل است. سرانجام این حقیقت که APD و GSP ، سازه ­هایی هستند که همپوشی زیادی با هم دارند، زیادگی را در DSM ارائه می­ کند، و حمایت تجربی کمی برای حفظ هر دو تشخیص به عنوان موجودیت­های بالینی مجزا وجود دارد. به علت درجه زیاد همپوشی بین APD و GSP و فقدان تفاوت­های چشمگیر بین این دو سازه، ما افراد دارای GSP را از افراد دارای APD تمایز نخواهیم داد. در عوض، ما خواننده را به یک بحث عمیق درباره تفاوت بین APD  و GSP ارجاع می­دهیم (به طور مثال ریچ، ۲۰۰۱) (هافمن و همکاران، ۲۰۰۴).

 

۲-۱۲: جنبه های شخصیتی در بیماران مبتلا به اختلال هراس

به دلیل تأثیر نامطلوب اختلال هراس به وی‍‍ژه موارد شدید آن در عملکرد و سطح سلامت فرد و همچنین مشکلات درمانی آن، بررسی جنبه­ های مختلف شخصیتی که از یکسو می ­تواند زمینه­ساز اختلال باشد و از سوی دیگر بر سیر و پیش­آگهی آن اثر بگذارد، دارای اهمیت زیادی است و به این پرسش که آیا جنبه­ های خاص شخصیت، نگرش و باورهای فرد در مستعد­کردن وی برای ابتلا به این اختلال وجود دارد یا نه پاسخ روشن داده نشده است (حق شناس، موسوی نسب، فرنام، ۱۳۸۱).

بروکز[۱۲]، بالتازار[۱۳] و مون­جوک[۱۴] (۱۹۸۹) یک ارتباط معنی­دار میان ویژگی­های شخصیتی وابسته و اجتنابی با احتمال ابتلا به اختلال هراس را گزارش کردند. همچنین ریخ[۱۵]، نویس[۱۶] و تروکتون[۱۷] (۱۹۸۷) نشان دادند که بر پایه­ های معیار DSM-IV احتمال وجود اختلال شخصیتی مربوط به خوشه سوم (اجتنابی، وابسته، وسواسی) در گروه بیماران مبتلا به اختلال هراس بالاتر است. برخی از پژوهش­ها نیز نشان داده­اند که هیچ­کدام از اختلال­های شخصیتی گزارش­شده در معیارهای تشخیصی DSM و ICD در این بیماران با افراد طبیعی تفاوتی ندارد (یاگر[۱۸]، و جیتلین[۱۹]، ۱۹۹۵؛ میون[۲۰] و همکاران، ۱۹۹۶؛ ابی[۲۱]، سالواتور[۲۲] و جرمی[۲۳]، ۱۹۹۵). در طی سال­های اخیر بسیاری از پژوهشگران کوشیده­اند از معیارهای نوینی که بر پایه دیدگاه­ های شناخت­درمانی شکل یافته بهره گیرند. برای نمونه روث[۲۴] (۱۹۹۶) مساله را از نظر وابستگی اجتماعی مورد توجه قرار داد و دریافت که بیش از ۵۰ نفر از کل ۹۰ بیمار مورد بررسی ایشان دارای وابستگی شدید و غیرعادی بوده ­اند، بطوریکه زندگی اجتماعی آنان را تحت تاثیر قرار داده و دارای احساس اطمینان بسیار شکننده­ای بوده ­اند. این افراد، خود قدرت تصمیم ­گیری بسیار کمی داشته اند. این بررسی نشان داد که ۱۵ نفر از کل ۹۰ نفر به علت این مشکل بسیار ناتوان شده ­اند. همچنین نشان داد که در ۲۴ نفر از کل ۹۰ بیمار هیچ­گاه نشانه­ های اضطرابی قطع نگردیده است و تشخیص خاصی هم در محور I یافت نشد. به بیان دیگر وی‍ژگی شخصیت مضطرب (محور II تشخیص) مطرح می­ شود (روث، ۱۹۹۶؛ آرجیل[۲۵] و روث، ۱۹۸۹).

در بررسی­های اخیر نشان داده شده است بیمارانی که دچار درد قفسه سینه هستند ولی در بررسی عروق کرونر مشکلی ندارند دارای سطح عصبی­بودن و خودبیمارانگاری بیشتری هستند (رادر[۲۶]، ایوانس[۲۷] و مانی­نن[۲۸]، ۱۹۹۰). بررسی­های اخیر نشان داده­اند که از نظر جنبه­ های شناختی، عصبی­بودن این گروه از بیماران دارای نمره­ای بیش از افراد عادی اجتماع، افراد افسرده و بیماران داخلی است (هالی فیلد[۲۹] و همکاران، ۱۹۹۷).

در ایران نیز حق­شناس و همکاران (۱۳۸۱)، با بهره گرفتن از فرم تجدیدنظر شده آزمون شخصیتی نئو (NEOPI-R) 51 نفر از افراد مبتلا به اختلال هراس را با ۵۱ نفر ار افراد بهنجار از نظر ویژگی­های شخصیتی مورد مقایسه قرار دادند. نتایج آنها نشان داد که بیماران دچار اختلال هراس دارای نمره­های بیشتری در شاخص­ های ثبات هیجانی (اضطراب، افسردگی، کینه، احساس تقصیر و آسیب­پذیری از استرس) هستند و در شاخص­ های ثبات برونگرایی (قاطعیت، هیجان­جویی و عواطف مثبت) دارای نمره کمتری نسبت به گروه گواه می­باشند. همچنین بیماران در شاخص بازبودن نسبت به تجربه­ها (علاقه به فعالیت­های جدید، دلبستگی­های ذهنی و فلسفی، و انعطاف­پذیری در ارزش­ها) دارای نمره کمتری هستند. بطور کلی نتایج این پژوهش نشان داد که ویژگی­های شخصیتی گروه مبتلا به اختلال هراس با گروه C اختلال شخصیتی، همخوانی بیشتری دارد.

 

[۱] Capreol M.J.

[۲] Feske U

[۳] Dreessen L.

[۴] Arntz A.

[۵] White, C.

[۶] Mersch, P. P. A

[۷] Jansen, M. A

[۸] Van Velzen C.J.M.

[۹] Emmelkamp, P. M. G

[۱۰] Scholing A.

[۱۱] Uhde, T. W

[۱۲] Brooks، R.B

[۱۳] Baltazar، P.L

[۱۴] Munjack، D.J.

[۱۵] Riech، j

[۱۶] Noyes، R.J

[۱۷] Troughton E.D.

[۱۸] Yager، J

[۱۹] Gitlin، S.I

[۲۰] Meyon، R

[۲۱] Abby S.B

[۲۲] Salvatore، M

[۲۳] Jeremy ،D.C

[۲۴] Roth، M

[۲۵] Argyl، N

[۲۶] Rader، B

[۲۷] Evans، R.W

[۲۸] Maninen ،D.L

علت­شناسی اضطراب اجتماعی

گزارش‌های چندین مطالعه حاکی از آن است که در برخی از کودکان ممکن است صفتی وجود داشته باشد که مشخصه‌اش الگوی رفتاری ثابت و یکنواختی به صورت مهارشدگی است. این صفت ممکن است به ویژه در کودکان والدین مبتلا به اختلال پانیک شایع باشد و با رشد بچه، به صورت خجالتی­بودن شدید درآید (سادوک و سادوک، ۱۳۸۷). حداقل برخی از افراد مبتلا به هراس اجتماعی در دوران کودکی­شان ممکن است مهارشدگی رفتاری از خود نشان دهند. این داده‌ها حاکی از آن است که والدین افراد مبتلا به هراس اجتماعی، در کل، به بچه‌های خود کمتر توجه می‌کنند، آنها را بیشتر طرد می‌کنند، یا زیادی از آنها مراقبت می‌کنند. در برخی پژوهش‌های انجام شده بر روی هراس اجتماعی، طیف سلطه‌گری ـ سلطه­پذیری که در قلمروهای جانوری مشاهده شده ‌است، مورد توجه قرار گرفته است (سادوک و سادوک، ۱۳۸۷) در این قسمت عوامل مختلف مرتبط با هراس اجتماعی را بررسی می‌کنیم.

 

۲-۱۴-۱: دیدگاه روان پویشی

نظریه­پردازان روان­پویشی و بسیاری از متخصصان دیگر معتقدند تعیین­کننده‌های عمدۀ اختلالات اضطرابی، حوادث درون­فردی و انگیزه‌های ناخودآگاه هستند. آنها بر این باورند که وقتی «خود» در معرض خواسته‌های محیطی افراطی قرار می‌گیرد یا وقتی در نظام نهاد ـ خود ـ فراخود تنش وجود دارد اضطراب تجربه می‌شود. آنها این تفسیر را بر مشاهدات و استنباط‌های بالینی پایه می‌گذارند. اضطراب به عنوان واکنش هشداردهنده‌ای تعبیر می‌شود که وقتی بروز می‌کند که شخص مورد تهدید قرار می‌گیرد. اینکه فرد چطور با هشدار اضطراب انطباق حاصل می‌کند، به شدت آن و جریانی که آن را ایجاد می‌کند و شخصیت فردی که به هشدارها پاسخ می‌دهد بستگی دارد. تجربه بعضی اضطراب‌های آشکار طبیعی است؛ میزان اضطراب و ماهیت تهدید، طبیعی­بودن یا غیرطبیعی­بودن حالت اضطراب را تعیین می‌کند (ساراسون و ساراسون، ۱۳۸۳).

ویژگی متمایزکننده اضطراب بالینی آن است که در غیاب منبع خطر شناخته شدۀ آگاهانه، هشداری بطور مرتب به صدا در می‌آید. خطری وجود دارد، اما اساس آن مبهم یا کلاً پنهان از نظر است. یک جهانگرد ممکن است بطور قابل فهمی در عبور از میان جنگل، اضطراب بسیار سختی متحمل شود. اما بعضی افراد همان اضطراب را بدون هیچ دلیل ظاهری در اتاق‌های نشیمن خود متحمل می‌شوند. بر اساس دیدگاه روان­پویشی، دفاع‌های این افراد برای مهار یا جلوگیری از تشدید اضطراب­شان کافی نیست (ساراسون و ساراسون، ۱۳۸۳).

نظریه­پردازان روان­پویشی بطور مکرر از عوامل زیر به عنوان علل ایجادکنندۀ اضطراب که به ابعاد بالینی می‌رسد یاد می‌کنند: ادراک فرد از ناتوانی از مقابله با فشارهای محیطی، جدایی یا انتظار از مطرودشدن، فقدان یا از دست­دادن حمایت‌های عاطفی به عنوان نتیجه­ای از تغییرات محیطی ناگهانی، تکانه‌های غیرمنتظره یا خطرناک که در شرف نفوذ به هشیاری هستند، و تهدید یا انتظار عدم تأیید و کناره­گیری از عشق (ساراسون و ساراسون، ۱۳۸۳).

دیدگاه روان­پویشی در مورد هراس از دو مفهوم بنیادی نشأت می‌گیرد: اول، تعارض روانشناختی؛ دوم، فرآیندهای روانی ناهشیار. از این نقطه­نظر، موقعیت یا شیء ترس­آور اهمیت نمادین دارد و می‌تواند به عنوان جایگزین چیزهای دیگری که فرد از آنها می‌ترسد و یا چیزهایی که ورای آگاهی فرد هستند در نظر گرفته شود. این نماد بیانگر تعارض روانشناختی حل­نشده، و بازمانده از دوران کودکی است (ساراسون و ساراسون، ۱۳۸۳).

درمان روان­پویشی برای هراس از نظریه‌ای پیروی می‌کند که می‌گوید ترس هراسی عبارت است از جابجایی اضطرابی که توسط تعارض نامعقول درون­روانی به موضوعات بی­تقصیر ایجاد می‌شود. در دیدگاه‌های نوفرویدی، نه تنها تعارض جزئی ادیپی، بلکه هر تعارض پویشی که به صورت نمادی جابجا شود، می‌تواند هراس را به وجود آورد. بنابراین، درمانگر باید به بیمار کمک کند تا تعارض ناهشیار را برملا کرده، و نسبت به رویداد سرکوب­شده‌ای که هراس را ایجاد کرده است، بینش کسب کند. علاوه بر این، چند تحلیل­گر توصیه می‌کنند که باید توجه بیمار را از موضوع هراس‌آور منحرف کرد، اما وقتی که بیمار به تعارض ناهشیار خود پی برد، باید او را ترغیب کرد که موقعیت هراس‌آور را دوباره تجربه کند و در عین حال پی ببرد که ترس او غیر قابل تحمل نیست (روزنهان و سلیگمن، ۱۳۸۰).

 

۲-۱۴-۲: عوامل رفتاری

روانشناسان یادگیری بجای صحبت از علائم ایجادشده به وسیله رویدادهای زیربنایی، از پاسخ‌های کسب­شده و گرایش پاسخ صحبت به میان می‌آورند. آنها معتقدند که اصول کلی یادگیری می‌توانند برای فهم کلیۀ رفتارها، از جمله اختلالات اضطرابی بکار گرفته شوند. طبق نظر نظریه­پردازان یادگیری، اضطرابی که به حد بالینی می‌رسد پاسخی آموخته­شده یا اکتسابی است، یا علامتی است که به وسیله شرایط محیطی و اغلب در خانه شکل می‌گیرد (ساراسون و ساراسون، ۱۳۸۳).

دیدگاه‌های رفتاری دربارۀ علل هراس اجتماعی شبیه دیدگاه‌های رفتاری دربارۀ هراس خاص است، تا آنجا که مدل شرطی­سازی دو عاملی، پایه و اساس آنها را تشکیل می‌دهد. یعنی، شخص ممکن است تجربه اجتماعی بدی داشته باشد (به طور مستقیم، از طریق الگوپذیری، یا از طریق آموزش کلامی)، و برای ترس از موقعیت‌های مشابه، که بعداً از آنها اجتناب می‌کند، شرطی­سازی کلاسیک شده باشد. این رفتار اجتنابی، از طریق شرطی­سازی عامل حفظ می‌شود زیرا می‌تواند ترسی را که شخص تجربه می‌کند کاهش دهد. ترس شرطی­شده، از طریق حضور در آن دسته از موقعیت‌های اجتماعی که پیامدهای منفی ندارند خاموش نمی‌شود، زیرا شخص گرایش دارد که از تمام موقعیت‌های اجتماعی اجتناب کند. حتی وقتی که شخص با دیگران تعامل می‌کند، ممکن است رفتار اجتنابی را به شیوه‌های پیش­پاافتاده‌تری نشان دهد که رفتارهای ایمنی نامیده شده‌اند. اجتناب از تماس چشمی، کناره­گیری از گفتگو، و دور از دیگران ایستادن، نمونه‌هایی از رفتارهای ایمنی است. شواهد پژوهشی نشان می‌دهد که اشخاص دچار هراس اجتماعی از نگاه­کردن به محرک‌های اجتماعی، و حتی تصاویر چهره‌ها، اجتناب می‌کنند. متأسفانه اشخاص دیگر، این نوع رفتارهای اجتنابی را تأیید نمی‌کنند، که مشکل را تشدید می‌کند (کرینگ و همکاران، ۱۳۸۸).

 

۲-۱۴-۳: عوامل عصب ـ شیمیایی

پژوهش‌های ژنتیکی نشان می‌دهد که ژن‌ها احتمال اختلال‌های اضطرابی را افزایش می‌دهند. تحقیقات عصب-شناختی بر سطوح بالای فعالیت در مدار ترس مغز تمرکز دارند به طوری که اشخاص مبتلا به اضطراب در هنگام مواجهه با موقعیت ترس­آور فعالیت بالایی در این مدار را نشان می‌دهند، بادامه بخشی از مدار ترس است که به نظر می‌رسد بیش از همه در اختلال‌های اضطرابی دخیل است. بادامه ساختار کوچکی به شکل بادام در لوب گیجگاهی است که به نظر می‌رسد در تعیین اهمیت هیجانی محرک‌ها دخیل است. محققان نشان داده‌اند که در حیوانات، بادامه نقش تعیین­کننده‌ای در شرطی­شدن ترس دارد. بادامه به طیفی از ساختارهای مغزی مختلف که در مدار ترس شرکت دارند پیام می‌فرستد. مطالعات حاکی از آن است که وقتی تصاویر چهره‌های غمگین یا عصبانی نشان داده می‌شود، اشخاص دچار چند اختلال اضطرابی مختلف در مقایسه با اشخاص بدون اختلال‌های اضطرابی، با فعالیت بیشتر در بادامه واکنش نشان می‌دهند. بنابراین، افزایش فعالیت در مدار ترس، و به ویژه بادامه، ممکن است به تبیین بسیاری از اختلال‌های اضطرابی مختلف کمک کند. همچنین به نظر می‌رسد که بسیاری از انتقال­دهنده‌های عصبی درگیر در مدار ترس، در اختلال‌های اضطرابی نقش دارند. برای نمونه، به نظر می‌رسد که اختلال‌های اضطرابی با عملکرد نامطلوب دستگاه سروتونین و سطوح بالاتر از اندازه طبیعی نوراپی­نفرین مرتبط است. به نظر می‌رسد که گابا در بازداری فعالیت در سراسر مغز دخیل است، و یکی از تأثیرات آن کاهش اضطراب است (کرینگ و همکاران، ۱۳۸۸).

موفقیت درمان‌های دارویی در رفع هراس اجتماعی به دو فرضیۀ عصب ـ شیمیایی مشخص در مورد دو نوع هراس اجتماعی انجامیده است. مصرف زیاد آنتاگونیست‌های β ـ آدرنرژیک مثل پروپرانولول (Inderal) در اضطراب عملکردی مثل صحبت­کردن در جمع، به پیدایش نظریه‌ای آدرنرژیک در مورد این نوع اضطراب منجر شده است. بیماران مبتلا به اضطراب عملکردی ممکن است از افراد غیر مبتلا به اضطراب، نوراپی‌نفرین یا اپی‌نفرین بیشتری چه در دستگاه عصبی مرکزی و چه در دستگاه عصبی محیطی خود ترشح کنند، یا به سطح طبیعی تحریک آدرنرژیک حساس باشند. این مشاهده که مهارکننده‌های منوآمین­اکسیداز (MOAI ها) ممکن است در درمان هراس اجتماعی فراگیر مؤثرتر از داروهای سه­حلقه‌ای باشند، در کنار برخی داده‌های پیش­بالینی دیگر، برخی از محققان را به طرح این فرضیه واداشته است که ممکن است فعالیت دوپامینرژیک هم در ایجاد این اختلال دخیل باشد. یکی از مطالعات، افت قابل ملاحظه غلظت همووانیلیک­اسید را نشان داده‌ است. در مطالعه دیگری که با بهره گرفتن از برش­نگاری رایانه‌ای با صدور فوتون منفرد (SPECT) انجام گرفته است، کاهش تراکم کانونی بازجذب دوپامین در استریاتوم دیده شده است. بنابراین برخی شواهد از کژکاری دوپامینرژیک در هراس اجتماعی حکایت می‌کنند (سادوک و سادوک، ۱۳۸۷).

[۱] Safety behaviors

[۲] Fear circuit